Заполните анкету :
ФИО
Дата рождения
Группа крови/резус фактор
Рост/вес
Образование
Цвет глаз
Цвет волос
Название образовательного учреждения/факультет
Кем вы работаете?
Семейное положение
Замужем
В разводе
Не замужем
Физическая активность/спорт
Качества вашего характера
Были ли у вас пластические операции? Какие?
В какой стране готовы стать донором?
Любая страна
Написать свой вариант :
Был ли у вас опыт донорства?
Если был укажите - страна/клиника, дата, количество зрелых ооцитов, есть ли кариотип и другие генетические исследования?
Ваш жизненный путь вкратце детство/юность
Любимый вид спорта
Опишите свои особые таланты/хобби навыки или интересы
Какая Ваша любимая книга и почему
Что вам не нравится?
Какова ваша конечная цель и амбиции в жизни?
Почему вы хотите стать донором яйцеклеток?
Ваша любимая еда/блюдо
Вы приемный ребенок ?
Отец, мать, дедушка по папиной линии, бабушка по папиной линии, дедушка по маминой линии, бабушка по маминой линии: год рождения, рост, вес, расса, профессия, состояние здоровья
Было ли у вас какое-либо серьезное заболевание?
Опишите любые вмешательства или операции, которые вы перенесли
Есть ли у вас какие-либо хронические проблемы со здоровьем или состояния?
Были ли у вас когда-либо женские заболевания?
Были ли вы когда-нибудь под наблюдением психиатра?
Вы носите контактные линзы или очки?
Делали ли вы когда-нибудь лазерную операцию?
Были ли у вас когда-нибудь проблемы с зубами или брекетами?
Были ли у вас когда-нибудь проблемы со слухом?
Вы курите/пьете алкоголь?
Вы когда-нибудь принимали наркотики?
У вас есть аллергии?
Были ли у вас татуировки или пирсинг?
Есть ли у вас семейное наследственное заболевание?
Когда вы были в последний раз у гинеколога? Какой у вас был результат?
Когда последний раз сдавали мазок? Какой у вас результат?
Сколько раз Вы были беременны? Каковы ваши текущие меры контрацепции?
Какова продолжительность вашего менструального цикла? Сколько дней у вас кровотечение во время менструации?
Ваш телефон
Удобный способ для связи
Telegram
What’s App
Viber
Сотовый звонок
Ваши детские фотографии разного возраста, фотографии ваших родителей
Прикрепите фото (максимум 10 шт)
Фотографии ваших детей (если есть дети)
Прикрепите фото (максимум 10 шт)
Ваши взрослые фотографии лицо, анфас, в профиль, во весь рост, с макияжем/без макияжа
Прикрепите фото (максимум 10 шт)
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda
